POTVRZENÍ O RTG VYŠETŘENÍ
NA DYSPLAZII LOKETNÍCH KLOUBŮ

CERTIFICATE OF RADIOLOGICAL ELBOW DYSPLASIA EXAMINATION

Pes / Dog Plemeno / Breed:

Pohlaví / Sex: Datum narození / Date of birth:

Jméno a chovatelská stanice / Name and breed station:

Plemenná kniha / Studbook: Číslo zápisu / Registration nr.:

Tetovací číslo / Tattoo: čip / chip nr.:
Barva / Color:

Majitel / Owner Jméno / Name:

Adresa / Address: E-mail:

Vyšetření / Examination Rentgenové snímky zhotoveny dne / X-Rays made on:

Jméno veterinárního lékaře-zhotovitele rtg snímku/Name of veterinary surgeon submitting radiograph:

Adresa / Address:

E-mail:

Potvrzuji, že rentgenogram loketních kloubů psa označeného výše uvedenými identifikačními znaky zhotovený dne ..... je v souladu s předpisy pro posuzování dysplazie loketních kloubů.

I certify that the radiograph relating to the dog identified above was taken on the following date ..... and in conformity with the provisions of the Elbow Dysplasia Scheme Procedure Notes.

___________________________________
Podpis a razítko veterinárního lékaře
Veterinary Surgeon’s Signature and stamp:

___________________________________
Podpis majitele
Owner’s Signature:

______________________________________________________________________________________

Vyhodnocení RTG snímku / Classification of radiographic evaluation
(Zakroužkujte příslušnou možnost / Circle the relevant)

IEWG Levá / Left

Pravá / Right

Klasifikace / Classification of radiographic evaluation
0 Bez příznaků dysplazie loketního kloubu / No signs of elbow dysplasia
1 Mírné příznaky dysplazie loketního kloubu (osteofyty do velikosti 2 mm kdekoliv v loket. kloubu)/ Osteophyte formation of less than 2 mm anywhere in the elbow joint
2 Střední osteoartróza (osteofyty velikosti 2-5 mm kdekoliv v loket. kloubu) / Osteophyte formation of 2 - 5 mm anywhere in the elbow joint
3 Těžká osteoartróza nebo primární léze (osteofyty větší než 5 mm kdekoliv v loket. kloubu, nebo pimární léze FCP, UAP, OCD a jiné) / Osteophyte formation of more than 5 mm anywhere in the elbow joint or primary lesions (FCP, UAP, OCD and other)

Tímto potvrzuji, že stupeň hodnocení dysplazie loketních kloubů na základě posouzení rentgenogramu psa označeného výše uvedenými identifikačními znaky odpovídá klasifikačnímu schématu IEWG.

I hereby certify that the score of the radiograph submitted for the dog identified above was produced using the scoring criteria of the IEWG protocol.

Vyhodnocení bylo provedeno dne / The evaluation was made on: _______________

Ev. č. snímku / X-Ray nr.: _____________ Kým / By: __MVDr.Jaromír Ekr__

E-mail: __ordinace@vetklinika.cz__

URL: __www.vetklinika.cz__

___________________________________
Podpis a razítko / Signature and stamp:

Proti výsledku posouzení se můžete odvolat do 30 dní od doručení nálezu k předsedovi odvolací komise Klubu posuzovatelů dědičných ortopedických vad psů Komory veterinárních lékařů České republiky na adresu: Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1 – 3, 612 42 Brno.