POTVRZENÍ O RTG VYŠETŘENÍ
NA DYSPLAZII KYČELNÍCH KLOUBŮ

CERTIFICATE OF RADIOLOGICAL HIP DYSPLASIA EXAMINATION

Pes / Dog Plemeno / Breed:

Pohlaví / Sex: Datum narození / Date of birth:

Jméno a chovatelská stanice / Name and breed station:

Plemenná kniha / Studbook: Číslo zápisu / Registration nr.:

Tetovací číslo / Tattoo: čip / chip nr.:
Barva / Color:

Majitel / Owner Jméno / Name:

Adresa / Address: E-mail:

Vyšetření / Examination Rentgenové snímky zhotoveny dne / X-Rays made on:

Jméno veterinárního lékaře-zhotovitele rtg snímku/Name of veterinary surgeon submitting radiograph:

Adresa / Address:

E-mail:

Potvrzuji, že rentgenogram kyčelních kloubů psa označeného výše uvedenými identifikačními znaky zhotovený dne ..... je v souladu s předpisy pro posuzování dysplazie kyčelních kloubů.

I certify that the radiograph relating to the dog identified above was taken on the following date ..... and in conformity with the provisions of the Hip Dysplasia Scheme Procedure Notes.

___________________________________
Podpis a razítko veterinárního lékaře
Veterinary Surgeon’s Signature and stamp:

___________________________________
Podpis majitele
Owner’s Signature:

______________________________________________________________________________________

Vyhodnocení RTG snímku / Classification of radiographic evaluation
(Zakroužkujte příslušnou možnost / Circle the relevant)

FCI	negativní no signs of HD	hraniční borderline	lehký mild	střední moderate	těžký severe
Levá / Left
Pravá / Right

Klasifikace / Classification
A = Bez příznaků dysplazie kyčelního kloubu / No signs of Hip Dysplasia
B = Téměř normální kyčelní kloub / Near normal hip joints
C = Lehká dysplazie kyčelního kloubu / Mild Hip Dysplassia
D = Střední dysplazie kyčelního kloubu / Moderate Hip Dysplasia
E = Těžká dysplazie kyčelního kloubu / Severe Hip Dysplasia

Tímto potvrzuji, že stupeň hodnocení dysplazie kyčelních kloubů na základě posouzení rentgenogramu psa označeného výše uvedenými identifikačními znaky odpovídá klasifikačnímu schématu FCI.

I hereby certify that the score of the radiograph submitted for the dog identified above was produced using the scoring criteria of the FCI protocol.

Vyhodnocení bylo provedeno dne / The evaluation was made on: __________________

Ev. č. snímku / X-Ray nr.: _________________ Kým / By: __MVDr.Jaromír Ekr__

E-mail: __ordinace@vetklinika.cz__

URL: __www.vetklinika.cz__

___________________________________
Podpis a razítko / Signature and stamp:

Proti výsledku posouzení se můžete odvolat do 30 dní od doručení nálezu k předsedovi odvolací komise Klubu posuzovatelů dědičných ortopedických vad psů Komory veterinárních lékařů České republiky na adresu: Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1 – 3, 612 42 Brno.